Alulírott kijelentem, hogy gyakorlom elállási jogomat az alábbiakban megjelölt termék(ek) adásvételére irányuló szerződés tekintetében:

Vásárlás időpontja:                                                                                                                               

Bizonylat száma:                                                                                                                                             

A fogyasztó neve:                                                                                                                                                                                         

A fogyasztó címe:                                                                                                                                  

A fogyasztó e- mail címe:                                                                                                                                             

Kelt:

A fogyasztó aláírása ____________________________________________________